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事故调查组查明，事故直接原因是永聚煤业联合建筑办公楼二层井口浴室大更衣区0625号吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡接触部分破损短路，引燃下方吊篮内的可燃物，导致火灾发生，加之事故初期应急处置不力，最终造成重大人员伤亡。

第一福利导航导航近日，山西省政府常务会议审议通过吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11·16”重大火灾事故调查报告。经事故调查组调查认定，这是一起因企业安全主体责任不落实，超限额加装电动吊篮、违规敷设吊篮供电线路，违规在井口浴室存放矿灯、氧气自救器、自喷漆等助燃物品，安全管理混乱，吊篮供电线路短路引燃吊篮内可燃物，初期火灾处置不力，地方党委政府和有关部门履职不到位而导致的生产安全责任事故。

事故调查组按规定将调查中发现的地方党委政府及有关部门公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交山西省纪委监委追责问责审查调查组。

2023年11月16日6时30分许，吕梁市离石区永聚煤业有限公司联合建筑办公楼二层浴室发生火灾，造成26人死亡，38人受伤，过火面积约900平方米，直接经济损失4990.26万元。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证、视频分析、检测鉴定、模拟实验、专家论证等，查清事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关企业情况，查明了有关部门和单位、属地党委政府存在的问题和责任，总结分析事故主要教训，提出整改和防范措施建议。

此次事故暴露出事故企业存在违法违规建设、消防安全责任不落实、安全风险防范意识不强、安全管理制度落实不到位、安全隐患排查整治不彻底、应急救援和疏散逃生技能差等突出问题；吊篮生产安装企业存在不按设计施工、缺少施工现场组织管理；有关监管部门存在审批验收不严格、事中事后监管走过场、“三管三必须”职责履行不到位；地方党委政府安全发展理念树得不牢，专项整治行动组织不力，汲取事故教训不深刻。